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Pflegeversicherung

Die Pflegeversicherung ist eine Pflichtversicherung nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches, die der Krankenversicherung folgt. Das heißt, dass Sie dort pflegeversichert sind, wo Sie auch Ihre Krankenversicherung haben. Dies gilt auch für mitversicherte Familienangehörige. Wer allerdings privat krankenversichert ist, muss auch privat eine Pflegeversicherung abschließen. Das geschieht nicht automatisch.

Die Pflegeversicherung dient der Absicherung bei Pflegebedürftigkeit, allerdings deckt sie die Kosten nicht vollumfänglich ab. Sie umfasst häusliche und stationäre Pflegeleistungen. Die Leistungen können in Form von Geld- und Sachleistungen in Anspruch genommen werden, das heißt auf Wunsch kann sich der Versicherte im Pflegefall von professionellen Pflegekräften helfen lassen oder seine Pflege selbst sicherstellen, zum Beispiel durch Angehörige mit Pflegegeld. Auch eine Kombination aus Sach- und Geldleistungen ist möglich, sodass der Pflegebedürftige die Versorgung entsprechend seiner Bedürfnisse ausrichten kann.

Voraussetzung für die Inanspruchnahme der Pflegeversicherung ist die Anerkennung der Pflegebedürftigkeit.

Wie stelle ich den Pflegeantrag?

Der Antrag kann bei der Pflegekasse/Krankenkasse des Pflegebedürftigen telefonisch oder online bestellt werden. Neben den persönlichen Daten wird abgefragt,  welche Leistungen der Pflegeversicherung erbracht werden soll. Nach Eingang des Antrages muss die Pflegekasse innerhalb von 25 Arbeitstagen den Medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK) oder bei Privatversicherten (Medic proof), mit der Begutachtung zur  Feststellung der Pflegebedürftigkeit beauftragen. Der Gutachter meldet sich schriftlich an.

Vorab können Sie eine persönliche kostenlose Pflegeberatung in Anspruch nehmen. Beim Senioren und Pflegestützpunkte Niedersachsen, Ihrer Pflegekasse oder einem Pflegedienst.

Was passiert bei der Begutachtung?

Es wird empfohlen, dass eine Pflegeperson bei der Begutachtung anwesend ist.

Sinnvoll ist es, sich bereits vor der Begutachtung zu informieren, welche Kriterien entscheidend sind, um den Pflegegrad zu ermitteln und welche Kriterien bei der Pflegegradfeststellung keine Rolle spielen. (siehe Pflegegrade)

Legen Sie zum Begutachtungstermin Kopien folgender Unterlagen bereit:

  • aktuelle Berichte von Ärzten und Fachärzten
  • aktuelle Entlassungsberichte vom Krankenhaus oder Reha-Einrichtung
  • Medikamentenplan
  • Schwerbehindertenausweis (wenn vorhanden)
  • Liste der genutzten Hilfsmittel (Brille, Hörgerät, Gehstock, Rollator, Vorlagen, ...)
  • Pflegedokumentation (wenn Sie schon einen ambulanten Pflegedienst haben)
  • eigene Notizen über den Verlauf der Pflege und Schwierigkeiten

Bitten Sie einen Angehörigen , ihre Pflegeperson oder den Pflegedienst bei der Begutachtung dabei zu sein, diese können Sie unterstützen und vielleicht auch wichtige Aussagen beisteuern.

Um den Pflegegrad zu errechnen, muss der Gutachter einen gesetzlich definierten Fragenkatalog beantworten. Je besser Sie diesen Fragenkatalog kennen, desto gezielter können Sie dem Gutachter erklären, in welchen Bereichen die Selbstständigkeit eingeschränkt ist. (Pflegefrage: siehe Pflegegrad)

 https://www.medizinischerdienst.de/versicherte/pflegebegutachtung/

Während der Begutachtung vor Ort wird  nicht nur der Hilfebedarf festgestellt, sondern es werden auch Empfehlungen zu möglichen Maßnahmen zur Förderung oder zum Erhalt der Selbständigkeit, durch Präventions- und Rehabilitationmöglichkeiten gegeben. Der individuelle Pflegeplan beinhaltet auch Empfehlungen zur Versorgung mit Pflege- und Hilfsmitteln und zu Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes. Um diese Möglichkeiten zu erhalten, muss keinen gesonderter Antrag gestellt werden. Es reicht, wenn die Hilfsmittel oder Maßnahmen durch das Gutachten empfohlen werde. Bei Zustimmung, gilt das als Antrag bei der Pflegeversicherung

Wie lege ich Widerspruch ein, wenn ich mit der Einstufung durch den MDK nicht einverstanden bin?

Sind Sie mit der Entscheidung unzufrieden? Dann ist es sinnvoll, sich direkt mit dem Gutachtens (etwa 8 bis 10 Seiten) auseinanderzusetzen. Im Gutachten finden Sie alle Details, die zur Einstufung berücksichtigt wurden.

Ein Widerspruch muss fristgerecht und in der Regel schriftlich bei der Pflegekasse eingereicht werden. Die Begründung für einen Widerspruch sollte detailliert Unzulänglichkeiten des MDK Gutachtens aufzeigen und auf der Grundlage der Begutachtungsrichtlinien den Hilfebedarf darstellen. Die Richtlinien zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit (BRi) können Sie sich als pdf.-Dokument auf der Seite des Medizinischen Dienstes herunterladen .MDS